看護師

【急性期病棟看護師】カルテの朝の情報収集のコツとポイント

 

みかん
朝の情報収集って最初の頃はなにをとればいいか悩むよね。今日は2年目になったみかんがそのコツをお話するよ。

 

朝の情報収集のコツを知りたい人は多いんじゃないかな。
ナースちゃん

 

 

 

 

この記事を書いている人

  • シングルマザー
  • 元動物看護師、現在は人の看護師
  • 筋トレにはまってる人

 

 

 

こんな方におすすめ

  • 新人看護師や看護学生でなにを情報収集したらいいのかわからない
  • 情報収集のコツが知りたい
  • 情報収集の時間の短縮をしたい

 

 

 

スポンサーリンク

看護師の朝の情報収集とは?

看護師は1日の患者のスケジュールを確認し1日の業務を行わなければいけません。

 

業務を行う中で、看護師は患者の全体像や注意することを知らなければいけません。

そこで大切なのは情報収集です。

朝の限られた時間の中で情報収集をしなければならないのでそのコツとポイントを紹介します。

 

 

 

【急性期病院】朝の情報収集のコツとポイント

 

情報収集すべきポイント

◎情報収集するべきこと

  1. 現病歴
  2. 既往歴
  3. 昨日と夜勤中の経過表(バイタルサイン)と看護記録
  4. 検査データ
  5. 医師の今後の治療プラン&指示
  6. 退院目標(自宅退院?施設?)
  7. 禁忌やアレルギーなど
  8. 今日のスケジュール

 

 

 

①現病歴

現病歴は一番大切です。なんの病気で入院したのか知らないと観察もできません。

まずは現病歴を知るようにします。

なんの目的で入院しているのか手術目的?精査目的?現病歴を知りながら何目的なのかも情報収集してしまいましょう。

 

 

 

②既往歴

既往歴も大切です。

既往歴からの影響も考えながら情報収集します。

観察項目も変わってくるので大切です。知らない疾患は調べましょう。

 

 

スポンサーリンク

③バイタルサインと経過・看護記録

◎ポイント

バイタルサインの変動はないか

排便はでているか?

せん妄などの危険行動はないか?

などなど・・・

 

バイタルサインと看護記録から

排便が出ていないのであれば浣腸や敵便が必要だったり

発熱があれば解熱が必要であったり、せん妄があれば危険行動がないか見る必要があります。

 

 

 

 

④検査データ

一番最近の検査データと以前の検査データを比較していきます。

検査データを見ることで今後なんの治療が必要かを予測することができます。

例えば、Hbが低くなっていたら輸血が必要になるかもしれないですし、

貧血から転倒のリスクもあがるので、客観的に患者さんを判断するために検査データを見ることは大切になってきます。

 

 

 

⑤医師の今後のプラン&指示

医師の今後のプランを知ることで患者に対して行うことも変わります。

点滴やインスリンや創処置だったり、必ず押さえたいポイントなので必ず情報収集します。

安静度も重要です。車いすで移動していいのか?ベッド上安静なのか?

 

 

 

⑥退院目標

患者さんがどうなったら退院になるのかも押さえたいポイントです。

自宅退院なのか?転院なのか?施設に帰るのか?看取り目的?

などなど患者さんの目指すゴールに向けて看護の計画を考えていきます。

整形外科ではリハビリ転院する人も多く、術後は離床やリハビリを行っていく計画が多くなります。

患者に合わせた看護計画の立案のためにも、退院目標を知ることは大切です。

 

 

 

⑦禁忌やアレルギー

シャントがある人はシャント側で処置するのは禁止ですし、マンモがある人も同じく禁止です。

また、命を脅かすアレルギー持ちの人もいるので必ず情報収集します。

下肢免荷であったり、荷重制限も確認しましょう。

 

 

 

⑧今日のスケジュール

今日のスケジュールを確認します。

手術があるのか、検査がなどなど、1日行わなければいけないことを情報収集します。

 

検査データはコチラがオススメ

情報収集の本もあります。

 

 

 

情報共有もオススメ

わからない時は前日の受け持った看護師や夜勤看護師に聞くということも大切です。

看護記録ではわからないことも情報共有することでわかることも多いです。

情報共有は患者のことを多く知れるのでオススメです。

 

 

 

受け持ったことのない患者や重症度の高い患者から情報収集をする

受け持ったことのない全く知らない患者や重症度の高い患者から情報収集します。

優先順位を考えて情報収集するといいですね。

 

 

 

情報収集から優先順位を考える

1日のスケジュールから優先順位を考えます。

抜けがないように計画をたてていきましょう。

まとめ

◎情報収集するべきこと

  1. 現病歴
  2. 既往歴
  3. 昨日と夜勤中の経過表(バイタルサイン)と看護記録
  4. 検査データ
  5. 医師の今後の治療プラン&指示
  6. 退院目標(自宅退院?施設?)
  7. 禁忌やアレルギーなど
  8. 今日のスケジュール

以上をポイントに情報収集することをオススメします。

また他の看護師と情報共有することや優先順位を考えて情報収集することで抜けなく業務を行えます。

参考に情報収集をしてみてください。

-看護師
-

© 2021 みかんごブログ Powered by AFFINGER5